L’ernia diaframmatica nel cane e nel gatto

Che cos’è l’ernia diaframmatica?

Il diaframma è la struttura muscolo-tendinea che separa la cavità toracica da quella addominale.

Si parla di ernia diaframmatica quando una lacerazione del diaframma consente il passaggio di organi addominali nello spazio pleurico.

Gli organi erniati comprimono i lobi polmonari e annullano la pressione negativa che fisiologicamente è presente all’interno del torace, con alterazioni respiratorie che possono essere anche gravi.

La causa più frequente è un trauma, diretto o indiretto, a carico del torace o dell’addome; l’ernia può tuttavia essere presente fin dalla nascita, come conseguenza di un difetto dello sviluppo embrionale.

Nelle forme traumatiche l’ernia è raramente l’unico reperto: nel 48% dei pazienti si riscontrano lesioni concomitanti a carico dei tessuti molli e dello scheletro. In base al tempo trascorso dal trauma, l’ernia diaframmatica si definisce acuta o cronica.

L’ernia diaframmatica è un’emergenza?

L’ernia diaframmatica interessa il 3-5% dei cani e dei gatti visitati in pronto soccorso. Poiché può compromettere seriamente la funzione respiratoria, qualsiasi difficoltà respiratoria richiede una visita immediata.

Se la valutazione e la gestione iniziale del paziente sono sempre urgenti, non sempre lo è l’intervento chirurgico: la priorità è la stabilizzazione del paziente.

Quando sospettare un’ernia diaframmatica nel proprio animale?

Nelle forme acute conseguenti a un trauma, l’ernia viene spesso mascherata dalle altre lesioni e dallo stato di shock post-traumatico, che possono da soli giustificare la difficoltà respiratoria e spostare l’attenzione su altri apparati.

I segni clinici acuti comprendono pallore o cianosi delle mucose, aumento della frequenza respiratoria e cardiaca e, spesso, aritmie. Un reperto frequente è il respiro paradosso, cioè un movimento discordante di torace e addome durante le fasi di inspirazione ed espirazione.

L’ernia diaframmatica non sempre viene riconosciuta subito: molti pazienti arrivano alla visita settimane dopo il trauma e, soprattutto nel gatto, anche dopo mesi.

Nelle forme croniche l’animale viene generalmente portato a visita per difficoltà respiratoria (dispnea), vomito e altri disturbi gastroenterici, inappetenza, ridotta tolleranza all’esercizio, dimagrimento e dolore dopo l’assunzione anche di piccole quantità di cibo.

Come si arriva alla diagnosi e come si escludono lesioni ad altri organi?

L’esame radiografico del torace è in genere sufficiente per la diagnosi di ernia diaframmatica, ma va eseguito solo quando il paziente è clinicamente stabile.

Alla visita clinica, fondamentale per rilevare le lesioni esterne, si affiancano utilmente l’esame radiografico dello scheletro appendicolare e della colonna vertebrale e l’ecografia addominale, così da ottenere un quadro completo delle lesioni presenti.

Come già ricordato, il 48% dei pazienti con ernia diaframmatica presenta lesioni associate: la prognosi dipende quindi direttamente dall’insieme delle alterazioni riscontrate.

Quando si opera un’ernia diaframmatica in urgenza?

Il momento più opportuno per l’intervento è stato oggetto di diversi studi negli ultimi anni.

L’ernia diaframmatica è una condizione di interesse esclusivamente chirurgico, ma un intervento immediato non è sempre consigliabile.

Prima di portare il paziente in sala operatoria è necessario valutarne attentamente le condizioni generali e identificare, con l’esame radiografico/ecografico, gli organi addominali migrati nel torace.

Dal punto di vista chirurgico, sono vere urgenze solo le ernie in cui lo stomaco, erniato nel torace, risulti dilatato oppure nelle situazioni in cui, nonostante la stabilizzazione medica impostata, non si riesca a stabilizzare il paziente. 

In che cosa consiste la stabilizzazione?

Una volta posta la diagnosi, il paziente viene stabilizzato con ossigenoterapia, analgesia e fluidoterapia.

Se lo stomaco si trova nel torace, è inoltre necessario posizionare un sondino naso-gastrico per decomprimerlo dal gas, che aumenterebbe ulteriormente la compressione sui lobi polmonari.

Una volta stabilizzato il paziente, l’unica terapia risolutiva è quella chirurgica. La sopravvivenza dipende strettamente dalla scelta del momento dell’intervento, che a sua volta tiene conto delle lesioni associate, spesso presenti.

Qual è lo scopo dell’intervento?

L’intervento si esegue per via addominale, che consente di valutare nel modo migliore gli organi erniati e il tipo di lacerazione del diaframma.

Dopo aver riposizionato delicatamente gli organi nella cavità addominale, si procede alla sutura del difetto (erniorrafia).

Nei casi più complessi può non essere possibile ricostruire il diaframma utilizzandone i lembi lacerati: si ricorre allora a tecniche ricostruttive più complesse, con lembi muscolari o materiali sintetici.

Quali sono le complicanze dopo la correzione dell’ernia?

Al termine dell’intervento e in tutto il periodo perioperatorio sono necessari controlli clinici e radiografici per individuare precocemente eventuali complicanze.

Tra le più comuni vi sono il danno polmonare da riperfusione, lo pneumotorace e l’edema polmonare da riespansione.

Nelle prime 24 ore dopo l’intervento le cause più frequenti di mortalità sono emotorace, pneumotorace, edema polmonare, shock, versamento pleurico e aritmie cardiache.

Alcune di queste complicanze possono essere gestite durante il ricovero: per questo è fondamentale che il paziente cane o gatto trascorra il periodo postoperatorio in terapia intensiva, dove può essere monitorato nel modo più accurato.

Quanto dura il ricovero dopo l’intervento?

Le ore successive alla chirurgia sono le più delicate: molte complicanze, soprattutto le più gravi, insorgono entro 24-36 ore, anche se alcune possono manifestarsi nei giorni successivi.

In assenza di complicanze, possono essere sufficienti 36-48 ore in terapia intensiva seguite da altre 36-48 ore di degenza con un monitoraggio meno intensivo. In presenza di lesioni concomitanti di altra natura il ricovero può prolungarsi.

Nelle prime ore dopo l’intervento, oltre alla valutazione clinica di base, è fondamentale monitorare con attenzione la frequenza e il tipo di respiro, insieme al tracciato elettrocardiografico.

Anche in assenza di alterazioni significative possono essere eseguite radiografie toraciche seriate di controllo.

Durante tutto il periodo postoperatorio è importante mantenere il paziente cane o gatto a riposo, evitando stress ed eventi che possano causare disagio respiratorio e compromettere le suture.

Qual è la prognosi?

La prognosi è generalmente buona: escludendo i pazienti che non sopravvivono alla fase di stabilizzazione, il tasso di sopravvivenza può raggiungere l’80-85%.

Il quadro varia comunque in base alle lesioni associate e alla gravità della lacerazione diaframmatica.

Diversi studi hanno dimostrato l’importanza fondamentale della stabilizzazione preoperatoria: i pazienti operati quando non erano ancora stabili hanno mostrato tassi di sopravvivenza nettamente inferiori rispetto a quelli stabilizzati.

Anche le complicanze postoperatorie, quando si verificano, possono peggiorare la prognosi.

Come si gestisce la convalescenza a casa?

Dopo la dimissione l’animale deve essere tenuto a riposo assoluto per un mese, evitando il più possibile salti, corse e giochi, cioè tutti i movimenti che potrebbero causare il cedimento delle suture: il diaframma deve guarire pur essendo sollecitato a ogni atto respiratorio.

Oltre alla limitazione dell’attività fisica, il paziente riceve una terapia antibiotica e analgesica. Come nel periodo perioperatorio, una corretta gestione a casa riduce il rischio di complicanze tardive.

Nel mese successivo all’intervento possono verificarsi sieromi e infezioni della ferita chirurgica, cedimento della sutura addominale e, tra le complicanze più gravi, il cedimento dell’erniorrafia con nuova erniazione degli organi.

L’ernia diaframmatica può ripresentarsi?

Una recidiva è sempre possibile e il rischio aumenta se le indicazioni postoperatorie non vengono rispettate scrupolosamente.

Il diaframma è sollecitato a ogni atto respiratorio, e questo rende la sua guarigione più complessa; un riposo insufficiente può quindi portare al cedimento dell’erniorrafia.

Anche il tempo trascorso prima del trattamento influisce sul rischio: le ernie croniche del cane e del gatto, in cui la retrazione dei tessuti determina una maggiore tensione sulla sutura già durante l’intervento, presentano un rischio di recidiva più elevato.