I tumori cardiaci del cane

I tumori cardiaci sono patologie piuttosto rare nel cane, sia in forma primaria che metastatica, presentando un’incidenza dello 0,19% (nel gatto si attesta allo 0,003%). I tumori cardiaci possono essere classificati in base alla loro origine in primari o secondari ed in funzione della loro localizzazione anatomica.

La neoplasia cardiaca primaria più frequente nel cane è l’emangiosarcoma dell’atrio e dell’orecchietta di destra, che rappresenta il 69% di tutte le neoplasie cardiache, seguito dai tumori della base del cuore (Heart Base Tumor, HBT), così denominati per la loro localizzazione in corrispondenza della radice aortica e del tronco polmonare comune; di questi i primari più frequentemente descritti sono i chemodectomi (8%), seguiti dai linfomi (4%) e dal carcinoma tiroideo ectopico (1%).

I tumori cardiaci secondari o metastatici sono relativamente frequenti; a livello cardiaco sono state descritte metastasi da emangiosarcoma, linfoma e carcinoma di origine epatica, splenica, polmonare, intestinale, ossea. Le metastasi cardiache sono più frequentemente localizzate nella parete ventricolare rispetto ad atrio o auricola, probabilmente in relazione alla maggiore vicinanza ai vasi sanguigni e linfatici.

Anche se i tumori cardiaci possono colpire soggetti di tutte le età, l’incidenza aumenta nei soggetti anziani di età compresa tra i sette ed i quindici anni.

Quali sono i tumori cardiaci nel cane?

Emangiosarcoma

L’emangiosarcoma è un tumore che si localizza tipicamente a livello di orecchietta ed atrio destro, originante dall’endotelio vascolare (ovvero dalla superficie interna dei vasi sanguigni).

Tra le razze maggiormente colpite ritroviamo il Pastore Tedesco, Golden Retriever, Labrador Retriever, Boxer, Cocker Spaniel Americano, Doberman, Setter Inglese, Bovaro del Bernese, Beagle, mentre è raramente descritto nei gatti.

Purtroppo questa neoplasia cardiaca è tipicamente maligna e presenta una prognosi infausta a breve termine. A causa della sua tendenza al sanguinamento determina frequentemente versamento pericardico (ovvero accumulo di liquido, solitamente ematico, nel sacco pericardico, quindi tra il cuore ed il pericardio, che è quella struttura anatomica che forma come un “sacco” intorno al cuore, verso cui svolge un ruolo anche di protezione), che può evolvere verso il tamponamento cardiaco.

Si parla di “tamponamento cardiaco” quando le pressioni all’interno del sacco pericardico superano, in questo caso a causa dell’accumulo di liquido, quelle intracardiache (e nello specifico di atrio e ventricolo destro, che sono i settori in cui le pressioni cardiache sono minori), determinandone un alterato riempimento e rappresentando un’emergenza. 

La tendenza dell’emangiosarcoma a metastatizzare è alta e frequentemente, al momento della diagnosi, sono già presenti metastasi a livello epatico, splenico, renale, polmonare e muscolare.

Ecocardiograficamente le lesioni di piccole dimensioni sono difficilmente identificabili; la presenza di versamento pericardico può aiutare nella loro visualizzazione durante l’esame ecocardiografico, anche se va ricordato che neoplasie di dimensioni tali da non poter essere individuate ecocardiograficamente possono comunque esitare in un versamento pericardico.

Non è raro infine il reperto di trombi all’interno dell’atrio o dell’auricola destra, che possono portare alla sovrastima delle reali dimensioni della neoplasia.

Il trattamento di questo tumore va attentamente valutato alla luce delle indagini strumentali effettuate, infatti è importante determinare una stima dei rischi/benefici prima di procedere col drenaggio del versamento pericardico, in quanto si possono verificare una serie di complicazioni a seguito di sanguinamento acuto, causato dalla rimozione della compressione esercitata dal versamento stesso sulle strutture neoplastiche.

Anche la pericardiectomia, che consiste nella rimozione chirurgica di parte del pericardio e può presentare un’opzione palliativa, va valutata in concerto con un oncologo e chirurgo, in seguito a molteplici eventi di tamponamento cardiaco. 

L’approccio integrato chirurgico e chemioterapico, a seguito di valutazione cardiologica specialistica, rappresenta infatti ad oggi la scelta di elezione qualora si decida di intervenire.

Tumori della base del cuore 

Questo gruppo di neoplasie cardiache comprende le così dette neoplasie dei chemorecettori (chemodectomi, paragangliomi) ed i tumori tiroidei ectopici.

Il solo esame ecocardiografico non è sufficiente per emettere diagnosi di certezza. 

I tumori che hanno origine dai chemorecettori presentano una prevalenza maggiore nelle razze brachicefale (Bulldog, Boxer, Boston Terrier), probabilmente a causa dello stato di ipossia cronico favorito dalla conformazione delle prime vie aeree in queste razze canine, che induce una iperplasia dei chemorecettori, predisponendo le cellule alla degenerazione neoplastica; i soggetti di sesso maschile sembrano inoltre più predisposti rispetto alle femmine.

I chemodectomi sono tumori con scarsa tendenza a dare metastasi e sono di norma localmente invasivi e a lenta crescita; la sopravvivenza è variabile e dipende dalla possibilità di resezione chirurgica e dal grado di compressione esercitata dalla neoplasia sui grossi vasi.

I tumori tiroidei ectopici rappresentano il 5-10% dei tumori della base del cuore, hanno la tendenza a svilupparsi nel mediastino craniale (più raramente in sede intracardiaca) ed a metastatizzare maggiormente rispetto ai chemodectomi. La terapia dei tumori tiroidei ectopici è chirurgica nei casi possibili; in alternativa sono aggredibili tramite radioterapia. La sopravvivenza media varia tra i 9 e i 17 mesi ed è influenzata da invasività locale e possibilità di resezione chirurgica.

Linfoma

Il linfoma è una neoplasia sistemica che si riscontra molto più frequentemente nel gatto rispetto al cane. Il linfosarcoma cardiaco è un tumore infiltrativo del miocardio, ovvero del muscolo cardiaco, di frequente riscontro nel gatto in cui rappresenta il 30% delle neoplasie cardiache; esso è segnalato nel 10-15% dei gatti affetti da linfoma multicentrico e ha maggiore prevalenza nei soggetti FeLV positivi.

Neoplasie intracardiache

Le neoplasie intracardiache sono decisamente meno frequenti rispetto alle precedenti, tuttavia è bene ricordare le più frequenti, che sono il mixoma/mixosarcoma, il lipoma ed il rabdomiosarcoma.

Il mixoma è un tumore benigno dell’endocardio, ovvero della membrana che riveste internamente le pareti del cuore e le altre formazioni presenti nelle cavità cardiache, estremamente raro in medicina veterinaria. La localizzazione è molto variabile e può coinvolgere atrio e ventricolo destri, valvole atrioventricolari, atrio sinistro. I segni clinici dipendono da localizzazione e dimensioni, molto frequentemente sono reperti occasionali.

Il mixosarcoma invece è un tumore maligno, con carattere infiltrativo e può coinvolgere arteria polmonare, atrio e ventricolo destri, tratto di efflusso del ventricolo destro, ventricolo sinistro e pericardio. La terapia chirurgica in questo caso non è sempre possibile e sono frequenti le recidive e le metastasi in altre sedi.

Il lipoma è neoplasia benigna che può svilupparsi sia in sede intracardiaca che pericardica; questo è un tumore a crescita lenta e spesso non causa sintomatologia clinica, fino a quando non crea ostacolo al flusso ematico nelle varie camere cardiache.

Mesotelioma

Il mesotelioma è una neoplasia che coinvolge le sierose (ovvero quelle membrane sottili che delimitano le cavità del nostro corpo e di quelle del cane e del gatto), in particolare pleura e peritoneo, meno frequentemente il pericardio. Quando viene coinvolto quest’ultimo, si assiste alla formazione di versamento siero-emorragico che può essere causa di tamponamento cardiaco. 

L’esame ecocardiografico può permettere la visualizzazione di noduli pericardici, mentre sicuramente è fondamentale per l’evidenziazione del versamento pericardico e l’eventuale tamponamento cardiaco. La visualizzazione di noduli pericardici può indirizzare nella formulazione di un sospetto diagnostico, tuttavia non è sufficiente per emettere una diagnosi di certezza, effettuabile solo mediante esame bioptico del pericardio.

L’esame del liquido pericardico può mettere in evidenza la presenza di cellule mesoteliali, ma non è un esame che può permettere la differenziazione di uno stato neoplastico da uno stato infiammatorio/reattivo. Il trattamento del mesotelioma prevede la pericardiectomia associata a chemioterapia.

Come viene effettuata la diagnosi delle neoplasie cardiache?

Come per tutte le malattie, il primo step importantissimo è la visita clinica del nostro animale. I tumori cardiaci possono causare differenti segni clinici in base alla loro localizzazione anatomica.

Il reperto più frequente è il versamento pericardico, che spesso esita in un tamponamento cardiaco con i segni clinici associati, altrimenti possiamo avere segni riferibili ad insufficienza cardiaca congestizia o ridotta gittata cardiaca.

Le neoplasie che si sviluppano nello spessore del muscolo cardiaco possono causare alterazioni della contrattilità e possono essere presenti, in tutti i casi, delle aritmie.

I sintomi clinici che possono essere riferibili a neoplasie cardiache sono sincopi (quindi svenimenti del cane, con o senza perdita di urina, ma sempre in assenza di sintomi nelle fasi immediatamente pre e post l’evento) e debolezza, collasso acuto, dovuto ad esempio ad un’emorragia massiva per rottura della neoplasia, soprattutto in presenza di emangiosarcoma. Bisogna però considerare che non sempre sono presenti sintomi clinici, soprattutto se la neoformazione è di piccole dimensioni.

In caso di masse che si estendono nel mediastino anteriore, il Medico Veterinario potrà riscontrare, alla visita clinica, l’assenza di rumori respiratori all’auscultazione ed un certo grado di ottusità alla percussione del torace. 

L’esame radiografico del torace in duplice proiezione è sicuramente uno dei primi esami che verrà proposto dal Medico Veterinario.

Negli animali con versamento pericardio le radiografie del torace potranno mettere in evidenza una silhouette cardiaca aumentata o di forma globosa, in alcuni casi visualizzare aree compatibili con metastasi nel parenchima polmonare o riscontrare versamento pleurico o alterazioni del parenchima e della vascolarizzazione dei polmoni.

L’esame elettrocardiografico potrà essere normale o mostrare delle alterazioni del tracciato o aritmie di vario grado e tipologia. 

L’esame ecocardiografico è l’esame di elezione per la diagnosi dei tumori cardiaci. L’ecocardiografia bidimensionale e tridimensionale, quando disponibile, fornisce importanti informazioni sulle dimensioni, localizzazione, estensione della massa neoplastica e sul tipo di base d’impianto. Queste rappresentano tutte informazioni fondamentali per valutare la possibilità di un approccio chirurgico. 

La possibilità di emettere una diagnosi di certezza del tipo di neoplasia cardiaca avviene anche attraverso l’esecuzione di un esame citologico/bioptico della neoformazione, mediante metodica ecoguidata, valutando attentamente per ogni singolo caso rischi/benefici. In letteratura è stata descritta la possibilità di eseguire un esame bioptico di neoplasie intracardiache mediante cateterismo cardiaco.

Esiste una terapia per i tumori cardiaci?

Nei cani che presentano tamponamento cardiaco è possibile, dopo attenta valutazione del Medico Veterinario, effettuare un drenaggio (quindi un’aspirazione) del versamento pericardico, mediante guida ecografica.

Il detamponamento cardiaco non è una procedura scevra da rischi e sarà il Medico Veterinario, sulla base del quadro clinico, a valutare e spiegare al proprieario i rischi ed i benefici.

Una volta effettuata l’aspirazione del liquido, parte di esso verrà anche sottoposto ad esame citologico per averne quante più informazioni possibili.

Questa procedura è ovviamente una procedura palliativa, che serve a ridurre la compressione esercitata dal liquido nel sacco pericardico sul cuore, ma in base alla neoplasia sottostante il versamento si potrà riformare, con tempistiche e velocità differenti.

A seconda della localizzazione e dell’invasività della neoplasia è possibile attuare una resezione chirurgica sia delle masse dell’atrio e dell’orecchietta di destra, sia delle neoformazioni della base del cuore.

L’intervento chirurgico può essere effettuato a cuore battente oppure con la tecnica del blocco del flusso cavale, scelta che verrà effettuata dal cardiochirurgo valutando il caso. 

Nel caso in cui, dalle indagini diagnostiche, la neoplasia risulti non approcciabile chirurgicamente, sarà possibile effettuare una biopsia/citologia che potrà dare importanti informazioni prognostiche ed anche necessarie per instaurare un protocollo terapeutico adeguato.

Nel caso dei chemodectomi non asportabili, si potrà decidere di effettuare una pericardiectomia parziale; si tratta di una procedura palliativa, utile nei casi di versamento pericardico ricorrente, da affiancare sempre ad un’adeguata chemioterapia.

La sopravvivenza media dei soggetti trattati con la sola terapia medica è riportata essere di 129 giorni, contro i 661 giorni di quelli trattati con la pericardiectomia associata.

Va ricordato infine che, in corso di neoplasie cardiache, per le quali non si può intervenire chirurgicamente, nel caso comprimano grossi vasi, potrebbe essere possibile posizionare degli stent, in modo da ritardare o ridurre la sintomatologia clinica e migliorare la prognosi del paziente.