Il diabete mellito nel cane e nel gatto

Il diabete mellito è una patologia ormonale di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana; si tratta di un complesso di disturbi risultanti da una inabilità del pancreas di secernere insulina e/o da una incapacità di utilizzazione dell'insulina a livello dei vari tessuti.

Alcuni studi hanno evidenziato, nel cane, una prevalenza della malattia che varia dallo 0,3 allo 0,6%.

Il diabete mellito colpisce tipicamente cani di età medio anziana con un picco di presentazione per i soggetti tra i 7 ed i 9 anni ed una prevalenza di femmine sterilizzate rispetto ai maschi. Ci sono alcune razze identificate a rischio quali il Setter Inglese, lo Yorkshire Terrier, lo Schnauzer nano, il Barboncino nano, il Samoiedo, il Labrador Retriever, tuttavia potenzialmente tutte le razze possono essere colpite. Il Boxer è la razza con minor rischio di diabete. Queste differenze suggeriscono l’importanza della componente genetica in questa patologia.

Per il gatto la prevalenza è approssimativamente dallo 0,2 allo 0.5%. L'età media di presentazione della malattia è tra i 10 ed i 13 anni e il 70% dei casi è rappresentato da maschi. Circa il 60% dei soggetti colpiti è anche obeso.

É opinione corrente riconoscere nel cane e nel gatto tre forme di diabete mellito: il tipo 1 (in precedenza definito insulino-dipendente), il tipo 2 (precedentemente definito non insulinodipendente) ed infine una terza categoria definita come “altri tipi di diabete mellito” fra le quali ricordiamo le pancreatiti, la Sindrome di Cushing, l’acromegalia e l’esposizione iatrogena ad ormoni diabetogeni (glucorticoidi, progestinici). 

Nel cane si ritiene che quasi tutti i soggetti al momento della diagnosi siano affetti da un diabete mellito di tipo 1 e pertanto tutti necessitano di terapia insulinica. La causa sottostante al momento non è del tutto chiara. Si ritiene si tratti di una malattia multifattoriale in cui predisposizione genetica, infezioni, pancreatiti con distruzione immunomediata progressiva del pancreas o alcune situazioni predisponenti, quali la Sindrome di Cushing, l’obesità e l’iperlipemia, inducendo insulino-resistenza periferica possono provocare l’esaurimento funzionale del pancreas. Nel caso in cui sia stato diagnosticato il diabete mellito in una cagna intera e/o in fase diestrale (i 2 mesi dopo l’estro), è molto importante effettuare un’immediata sterilizzazione per prevenire l’ulteriore esposizione a ormoni iperglicemizzanti che inducono insulino-resistenza.

Dal momento che nel diabete mellito di tipo 1 del cane la perdita di funzionalità delle cellule che producono l’insulina è irreversibile, la terapia insulinica è indispensabile per tutta la vita al fine di mantenere un controllo adeguato della glicemia. Eccezione a questa regola è rappresentata dal diabete mellito diestrale della cagna, una forma di diabete che può essere reversibile.

Se la forma più comune di diabete mellito nel cane è quella di tipo 1, nella specie felina la forma più comunemente incontrata è il diabete mellito di tipo 2 che si caratterizza per una carenza relativa di secrezione di insulina e per la resistenza all’insulina. Le cause e i fattori di rischio del diabete mellito di tipo 2 sono rappresentati dai fattori genetici, l’età avanzata, dall’essere maschio castrato, l’obesità, la sedentarietà, la presenza di malattie predisponenti o concomitanti (quali ipertiroidismo, acromegalia, infiammazioni croniche, ecc) o l’utilizzo di certi farmaci (es cortisonici). In modo particolare l’obesità viene considerata un fattore di elevato rischio per il diabete mellito.

In corso di diabete mellito possono essere riconosciuti diversi quadri clinici: diabete mellito non complicato, diabete mellito scompensato, chetoacidosi diabetica ed una evenienza clinica più rara rappresentata dalla sindrome iperosmolare non chetosica. Classicamente i segni clinici del diabete mellito non complicato del cane si possono riassumere nelle 4 P che corrispondono a: 

• poliuria (urinare eccessivamente)

• polidipsia (bere eccessivamente)

• perdita di peso

• polifagia (aumento dell’appetito)

Diagnosi 
La diagnosi di diabete mellito nel cane si basa inizialmente sulla presenza di una combinazione di segni clinici (bere e urinare molto, perdita di peso, appetito aumentato) in associazione a iperglicemia persistente e glucosio nelle urine. 

Una volta formulata la diagnosi di diabete mellito è di primaria importanza verificare, accuratamente, la presenza di complicazioni o di malattie concomitanti potenzialmente scatenanti o aggravanti il diabete mellito.

Dopo aver effettuato un'accurata visita clinica è raccomandabile effettuare ulteriori indagini laboratoristiche e strumentali fra le quali ricordiamo un profilo emato-biochimico completo con esame delle urine. In alcuni soggetti può essere utile effettuare una ecografia addominale ed altre indagini collaterali. Stante il frequente riscontro di infezioni urinarie occulte nei cani e gatti con diabete mellito, è sempre raccomandabile sottoporre tutti i soggetti con nuova diagnosi di diabete mellito, o i soggetti diabetici con difficoltà nella gestione, ad un esame batteriologico delle urine.

Gestione terapeutica
La gestione terapeutica del diabete mellito si prefigge essenzialmente i seguenti obiettivi: eliminare/ridurre i segni clinici, prevenire le complicazioni a breve termine (ipoglicemia e chetoacidosi diabetica), assicurare una prospettiva di buona qualità di vita. Questi obiettivi si possono raggiungere con la somministrazione appropriata di insulina, una dieta adeguata, un costante esercizio fisico e la risoluzione o il controllo delle eventuali malattie concomitanti. 

Lo scopo terapeutico nel diabete mellito felino è anche quello di raggiungere la remissione del diabete mellito che può essere ottenuta nel 20-40% dei soggetti. 

Terapia insulinica 
Virtualmente tutti i cani al momento della diagnosi sono affetti da diabete mellito di tipo 1 (Insulino dipendente) e quindi necessitano per la loro sopravvivenza di insulina. In Italia esiste una insulina veterinaria lenta d’origine suina (40 U/ml) che si chiama Caninsulin®. Si inizia con basse dosi somministrate sotto cute due volte al giorno che solitamente vengono aumentate nel tempo sulla base dei frequenti controlli. Anche nel gatto, l’insulina è il cardine della terapia e la somministrazione deve essere iniziata appena possibile dopo la diagnosi. L'insulina è certamente superiore e preferibile ai farmaci ipoglicemizzanti orali (glipizide) per aumentare la probabilità di remissione del diabete. Esistono molte altre insuline che vengono utilizzate nell’uomo ma che possono essere usate anche con successo nel cane e nel gatto. Ad esempio, l’insulina ad uso umano glargine (Lantus®) è una delle insuline più utilizzata nel gatto. 

Va ricordato che l’insulina Caninsulin è una insulina 40U/ml mentre quasi tutte le insuline umane son più concentrate (100 U/ml). Le siringhe da utilizzare sono pertanto differenti: per il Caninsulin vanno usate apposite siringhe da 40U/ml, per le insuline umane siringhe da 100 U/ml.  Per la somministrazione di insulina si può ricorrere anche a delle apposite penne da iniezione (es VetPen™).

La gestione del diabete mellito si fonda sulla stretta sinergia fra veterinario e proprietario e controlli clinici da parte del veterinario. Il coinvolgimento consapevole, partecipe e gratificante del proprietario riveste un ruolo fondamentale nell’ottimale gestione del diabete mellito. 

Particolare attenzione il medico veterinario deve dedicare sia alla descrizione dei diversi aspetti del diabete mellito che all’insegnamento delle corrette tecniche inerenti preparazione, prelievo, conservazione ed inoculo dell’insulina. Il sito di inoculo, localizzato sul costato dalla porzione retro scapolare all’ultima costa, dovrebbe essere ogni volta spostato di qualche centimetro cambiando alternativamente lato del costato. 

Nella gestione del diabete mellito il proprietario ha inoltre il compito di monitorare i segni clinici del proprio cane o gatto (appetito, acqua assunta, stato generale ed attitudine, peso corporeo) unitamente o all’effettuazione di curve glicemiche a domicilio o alla valutazione delle urine per presenza di glucosio e corpi chetonici, mantenendo un diario scritto giornaliero che deve essere mostrato al veterinario durante le visite di controllo. Il proprietario infine deve avere la possibilità di consultare il medico veterinario ogni qual volta ve ne sia bisogno e deve essere informato che devono essere rispettati i prescritti controlli clinici periodici.

Gestione dietetica
La gestione alimentare è una componente importante del piano di trattamento. L'obiettivo della terapia dietetica è quello di fornire un alimento nutrizionalmente completo e gustoso che venga prontamente consumato, assicurando in tal modo l'assunzione prevedibile. Inoltre, la dieta deve essere costante, giorno per giorno, per quanto riguarda la composizione, gli ingredienti e calorie in modo che possa essere raggiunta e mantenuta una condizione fisica ottimale. Quantità e composizione dei pasti dovrebbero essere identici da un giorno all’altro per evitare variazioni nella richiesta di insulina. Dal momento che questo può risultare difficile con le diete casalinghe, è normalmente preferibile fare uso di diete commerciali. Le diete commerciali di alta qualità, con proteine estremamente digeribili e basso contenuto di grassi, offrono un assorbimento di glucosio intestinale più graduale e prevedibile ottimizzando l’efficacia dell’insulina esogena.
Nel cane solitamente si somministrano due pasti al giorno in corrispondenza della somministrazione di insulina.

Nel gatto è stato dimostrato che utilizzando una dieta ricca di proteine e a basso contenuto di carboidrati, si ottiene un miglior controllo clinico e un aumento del tasso di remissione della malattia. Nel gatto non è chiaro se sia meglio somministrare due pasti al giorno o lasciare l’alimento a disposizione. Moliti ritengono che sia meglio alimentare il gatto diabetico con alimentazione umida. L’alimento secco dato ad libitum andrebbe evitato in quei soggetti che tendono ad aumentare di peso. 

Malattie intercorrenti
Le patologie concomitanti ed i farmaci che predispongono al diabete (ad esempio cortisonici), svolgono una influenza negativa sulla sensibilità dell'insulina. Pertanto, le malattie concomitanti devono essere identificate e trattate e la somministrazione di farmaci che predispongono al diabete interrotta immediatamente, qualora possibile. In molti casi, questo si tradurrà in un miglioramento del controllo glicemico o talvolta, addirittura, nella remissione del diabete mellito. 

Monitoraggio terapeutico
Per ottenere un buon controllo glicemico in genere non è necessario mantenere valori glicemici normali o molto vicini ai range di normalità come avviene nell’uomo. La maggior parte dei cani e gatti con diabete mellito sono ben controllati clinicamente mantenendo i valori glicemici giornalieri nel range compreso fra 90-270 mg/dl (5-15 mmol/L). Generalmente il cane o il gatto con diabete mellito necessitano di circa 2 o 3 mesi prima di raggiungere un controllo glicemico adeguato, e sono necessari controlli clinici periodici per tutta la vita dell’animale. La riduzione o scomparsa di sete e urinazione eccessivi nonché l’aumento di appetito, così come la presenza di un animale vigile ed attivo e con stabile peso corporeo, denotano un buono stato di controllo metabolico.

Inizialmente i controlli dovrebbero essere più frequenti, con il passare del tempo, gli intervalli possono essere più estesi. Le valutazioni in clinica sono previste settimanalmente nelle prime 4-8 settimane e successivamente ogni 4 mesi.

La prognosi per un animale diabetico dipende da numerosi fattori riguardanti lo stato del paziente, l’età del soggetto, la diagnosi precoce, l’ottenimento di un buon controllo glicemico attraverso una terapia adeguata e tempestiva, la presenza di malattie intercorrenti o complicazioni. Un ruolo fondamentale nella prognosi è dato dall’impegno del proprietario.