1 - I parassiti gastrointestinali sono un problema tipicamente o prevalentemente giovanile?
Certamente no. È questo un concetto che si è insediato nelle menti di proprietari e talora medici veterinari perché i trattamenti antiparassitari di routine per anni sono stati erroneamente programmati solo nei cuccioli e gattini.
Se è vero che alcuni parassiti come Toxocara canis e Toxocara cati, per la possibilità di trasmissione verticale sono virtualmente presenti nella totalità dei soggetti giovani, è anche vero che gli stessi parassiti sono presenti in tutti i soggetti in tutto il corso della loro vita nel cane, con picchi di prevalenza senile (14 anni), e a giovane (2 anni), media (8anni) e tarda età (14 anni) nel gatto.
Per quanto concerne poi le infestazioni da Ancylostoma, il rischio di infestazione nel cane non è legato all’età ma alla frequentazione di ambienti terricoli caldo umidi (più frequente nei soggetti adulti), mentre nel gatto, oltre ad un picco di alta prevalenza tipicamente post svezzamento, si registra un aumento del rischio di infestazione attorno ai 5 e 12 anni di età.
Pensando ad altri parassiti che possono infestare sia il cane sia il gatto come Dipylidium caninum (il cestode di più frequente riscontro) il suo ritrovamento nel cane è frequente indipendentemente dall’età (con maggiori probabilità nella fase giovanile e senile) mentre nel gatto le fasce di età a maggior rischio sono quelle incluse tra 1 e 4 anni e tra 8 e 11.
Trichuris vulpis infine è il nematode di più frequente riscontro nel cane sia in ambiente urbano sia rurale, in particolar modo nelle comunità di cani o ove siano presenti numerosi soggetti conviventi. La prevalenza di questo parassita nei soggetti non sottoposti a trattamenti periodici rimane stabilmente alta (3-6%) dai 6 mesi ai 15 anni.
Questi dati indicano pertanto come sia necessario mantenere alta l’attenzione nei confronti dei parassiti gastrointestinali lungo il corso di tutta la vita, e in alcuni casi anche nei soggetti di età medio avanzata che erroneamente si è portati a credere non toccati dal problema.
2 - Tutti i cani e gatti sono esposti al rischio di contrarre parassiti gastrointestinali?
Con i necessari distinguo correlati al ciclo biologico di ciascun parassita (trasmissione diretta o indiretta e nel caso di trasmissione indiretta caratteristiche dell’ospite intermedio), la risposta è si.
I cani per le loro caratteristiche hanno necessariamente accesso all’ambiente esterno o vivono stabilmente in ambiente esterno e quindi sono tutti esposti al rischio di infestazione. Questo vale anche per i cani che vivono in ambito urbano che addirittura sono più esposti alle infestazioni da Trichuris.
Per quanto concerne il gatto è opportuno ricordare che solo il 10% dei gatti è strettamente indoor (ossia non ha mai nel corso della sua vita accesso all’ambiente esterno) e che la maggior parte di quelli considerati “casalinghi” per alcuni periodi dell’anno o momenti della giornata escono di casa.
Inoltre deve essere considerata l’attitudine predatoria: i gatti che predano, anche occasionalmente, oltre a essere maggiormente esposti alle parassitosi a ciclo indiretto in cui la loro preda è l’ospite intermedio, sono esposti al rischio dei cosiddetti ospiti paratenici, cioè ospiti in cui non ha luogo una fase del ciclo biologico del parassita ma che sono in grado di fungere da carriers delle forme infestanti.
Infine per i gatti strettamente indoor non deve essere assolutamente dimenticata la possibilità di convivenza con il cane che può veicolare all’interno dell’ambiente domestico parassiti comuni ad entrambe le specie (Toxascaris leonina) o ospiti intermedi in grado di infestare il gatto stesso (pulci nel caso di Dipylidium caninum).
3 - I farmaci contro i parassiti gastrointestinali sono tutti uguali?
Nell’ambito della parassitologia la terapia o un piano di chemioprofilassi sono messi in atto a fronte di una diagnosi precisa (esame copro microscopico) o un rischio di infestazione specifico.
La scelta della o delle molecole da utilizzare si deve basare sicuramente sull’ampiezza dello spettro d’azione antiparassitaria, ma deve anche prendere in considerazione l’efficacia, l’indice terapeutico e la facilità di somministrazione, che sono caratteristiche di pari rilievo.
È inoltre indispensabile conoscere l’efficacia di un farmaco sui diversi stadi del parassita, la sua azione (esclusivamente “locale” per i farmaci con scarso assorbimento gastrointestinale come il pyrantel, o locale/sistemica per farmaci con buon assorbimento) per scegliere correttamente numero e cadenza dei trattamenti.
L’approccio al problema parassitario cambia ulteriormente qualora si programmi correttamente il trattamento antiparassitario con cadenze fisse ripetute adeguate al tipo di parassita, all’ambiente in cui vive il cane o il gatto e al loro stile di vita (come suggerito dalle linee guida ESCCAP).
In quest’ambito, al di là della scelta della molecola, un ruolo determinante è svolto dalla valutazione della compliance del proprietario e dall’eventuale presenza di problemi o rischi concomitanti che suggeriscano l’uso di molecole o associazione con spettro ampio.
È comunque indispensabile per ogni farmaco disponibile sul mercato, non limitarsi a conoscere il nome del brand ed associarlo ad uno spettro (“questo farmaco copre tutti i “Parassiti Gastrointestinali “ad esempio), ma conoscere la farmacocinetica e farmacodinamica dei principi attivi, esattamente come avviene per gli antibiotici nei confronti delle patologie ad eziologia batterica.
Fig. 1 - Uovo di Toxocara canis
4 - Il diverso rapporto che si sta instaurando con gli animali d’affezione può contribuire a ricadute sulla salute umana per quanto concerne i parassiti zoonosici?
Certamente. È importante considerare non tanto e solo la convivenza del cane e del gatto nell’ambito dello stesso ambiente domestico ma piuttosto l’aspetto globale della loro convivenza con l’uomo nello stesso ambiente, particolarmente quello urbano.
Probabilmente l’antropozoonosi più insidiosa per frequenza, gravità ma anche sottostima da parte dei medici umani è la “Sindrome da larva migrans” causata da ingestione di uova larva di Toxocara canis e cati.
Il rischio non è legato al convivere strettamente con un cane o un gatto ma alla frequentazione di ambienti (parchi, giardini) altamente contaminati. Si stima che a livello Europeo dal 3 al 8% della popolazione abbia un titolo anticorpale positivo (abbia quindi ingerito accidentalmente uova) per Toxocara sp.
Il ruolo del medico veterinario (poiché è impensabile un’azione di decontaminazione con agenti fisici/chimici) sta nel promuovere un responsabile atteggiamento civico (rimozione delle deiezioni) ma soprattutto evitare che cani e gatti (siano essi giovani o adulti) contaminino l’ambiente stesso attraverso trattamenti mirati e pianificati costanti lungo il corso di tutta la vita.
Esistono altre zoonosi da parassiti Gastrointestinali in Italia che possono essere sporadiche, accidentali e di gravità lieve (Dipylidium caninum per ingestione di pulci infestanti, specie nei bambini), non frequentissime ma gravi (Echinococcus granulosus per il quale il mancato controllo delle abitudini alimentari del cane e l’assenza di una chemioprofilassi nelle aree endemiche riveste un ruolo centrale) o solo a potenziale futura diffusione (Echinococcus multilocularis per il quale il gatto potrebbe svolgere un ruolo da ponte verso l’uomo se si creasse in ambito peri-urbano condizioni per il ciclo del parassita).
Anche in questi casi il ruolo e l’attenzione del medico veterinario sono fondamentali in termini di prevenzione.
5 - Esistono parassiti gastrointestinali sopravalutati o sottovalutati per il loro impatto clinico?
Tra i parassiti gastrointestinali Giardia duodenalis è il più sopravvalutato, indagato e discusso in medicina veterinaria, in parte per la facilità nella diagnosi (estrema sensibilità e facilità d’uso dei test antigenici sulle feci), in parte per la facilità di re infestazione (oocisti infettive appena emessa nell’ambiente esterno) ed in parte per il suo supposto potenziale ruolo zoonosico. Giardia duodenalis è difficilmente un enteropatogeno primario.
Probabilmente in presenza di infestazioni massive (ed in coabitazione con altri agenti infettivi) nei soggetti di giovane età la giardiosi può indurre segni clinici come diarrea, dimagramento ed algia addominale.
Nei pazienti adulti con diarrea (sia acuta che cronica) invece il rilevare la Giardia non deve essere confuso con l’aver individuato la causa del sintomo, in quanto, presumibilmente, nel cane adulto Giardia è un comune elemento del microbioma intestinale.
Inoltre il rilevare Giardia in cani e gatti adulti non sintomatici è un reperto molto frequente e non dovrebbe condurre all’esecuzione di un trattamento medico in quanto inutile. Anche nei casi in cui siano rilevati nel cane gli assemblaggi specie-specifici dell’uomo (A I e AII) il rischio zoonosico, ossia la possibilità che siano trasmessi all’uomo, non è stato ancora mai dimostrato.
Al contrario i Tricocefali, parassiti responsabili di quadri clinici anche nei cani adulti o anziani, sono spesso sottostimati per le difficoltà diagnostiche legate alla scarsa sensibilità dell’indagine copro microscopica e non sono inoltre inclusi nello spettro di molte molecole o associazioni usate di routine per i trattamenti antiparassitari
6 - L’esame copro microscopico è affidabile per la diagnosi dei parassiti gastrointestinali?
L’esame copro microscopico è il principale ausilio diagnostico per identificare i parassiti gastro-intestinali. Deve però essere eseguito in modo adeguato per essere sufficientemente affidabile.
Deve essere effettuato su campioni freschi (idealmente prelevati da meno di 1 giorno), con un quantitativo minimo che va da 1 a 3 gr.
Per alcuni parassiti (metastrongili polmonari / Giardia duodenalis / Trichuris vulpis) è poi consigliabile raccogliere campioni multipli (usualmente 3 volte a giorni alterni)
Tra i parassiti gastro-intestinali comuni il Trichuris vulpis è il nematode che principalmente può sfuggire all’identificazione copro microscopica, anche in presenza di malattia clinica evidente. L’elevato peso specifico delle uova, spesso ad eliminazione intermittente, impedisce la loro flottazione in soluzione non adeguatamente preparate ed il tempo di prepatenza particolarmente lungo (fino a 3 mesi) riducono la sensibilità dell’esame a non oltre il 75%.
Per questo motivo nell’iter diagnostico della diarrea cronica riferibile al colon nel cane è consigliabile l’esecuzione di terapia ex-juvantibus con farmaci efficaci.
Fig. 2 - Uovo di Ancylostoma caninum
7 - Esistono parassiti più pericolosi di altri e verso cui avere maggiore attenzione?
Il concetto di pericolosità quando si parla di parassiti gastro-enterici è riferibile a due diversi aspetti: da una parte il rischio zoonosico e dall’altra il rischio che una parassitosi possa compromettere la qualità di vita (o raramente la vita) del cane o del gatto.
Relativamente a questo secondo punto, negli ascaridi le migrazioni larvali (microascaridiosi) decorrono quasi sempre in forma asintomatica; ma in corso di elevata carica parassitaria si possono verificare polmonite (e conseguenti segni clinici respiratori), vomito e diarrea.
Le gravi infestazioni da parte di parassiti adulti, invece, provocano segni clinici quasi esclusivamente nei cuccioli come: crescita stentata, diarrea, vomito, condizioni scadenti del mantello e crisi epilettiformi per azione sottrattiva di sostanze nutritive (come il glucosio).
Nel caso di infestazioni massive, la matassa di vermi adulti può indurre un processo ostruttivo meccanico vero e proprio a livello enterico con conseguente addome gonfio, dolorante, vomito, depressione, ittero (se si verifica ostruzione del coledoco) fino ad arrivare anche a perforazione intestinale e peritonite.
In queste condizioni anche il trattamento antiparassitario può essere rischioso in quanto la morte di un numero ingente di parassiti, senza che vengano espulsi, determina oltre a blocchi intestinali parziali o totali, un maggior riassorbimento di sostanze irritanti e pro infiammatorie.
Anche Ancylostoma caninum può essere un patogeno grave nel cucciolo. Questo agente è ematofago, un singolo parassita può succhiare fino a 0,1 ml di sangue al giorno e quando l’infestazione è sostenuta da centinaia di parassiti la perdita ematica può essere importante ed indurre grave anemia da carenza da ferro.
Infine i Tricocefali possono indurre gravi colonpatie iperemico-emorragiche anche in soggetti adulti massivamente infestati e con anamnesi di diarrea cronica o indurre quadri clinici simili al morbo di Addison.
Per quanto concerne invece gli aspetti zoonosici Toxocara sp., forse il nematode gastrointestinale di più comune riscontro nel cane e nel gatto, è responsabile nell’uomo di patologie gravi e frequenti (Sindrome da Larva Migrans Viscerale e Oculare) ma ancora sottostimate nell’ambito della medicina umana e anche veterinaria, mentre Echinococcus granulosus (Idatidosi cistica)ed Echinococcus multilocularis (Idatidosi alveolare) rappresentano un rischio ben conosciuto, specialmente nelle aree classicamente endemiche, ma con rischio concreto di espansione sul territorio nazionale. Al contrario, a dimostrazione di come l’impatto mediatico possa creare allarmismi o disinformazione è bene ricordare che il reale rischio zoonosico di Giardia duodenalis è ancora dubbio negli uomini immunocompetenti e non è considerato comunque significativo dal Center for Disease Control and Prevention (CDG) che non consiglia controlli/trattamenti a scopo di protezione dell’uomo in cani e gatti.
8 - Le parassitosi Gastrointestinali sono oramai scomparse o rivestono un ruolo minimo nelle patologie gastroenteriche?
I parassiti gastrointestinali sono tutt’altro che scomparsi nel cane e nel gatto come dimostrano le indagini epidemiologiche ma anche i report dei laboratori che eseguono esami copro microscopici.
Sicuramente si è allentata l’attenzione e riduzione del numero di esami effettuati di routine, specie nei soggetti adulti, e conseguente inevitabile riduzione del numero di soggetti positivi rilevati.
Per gli aspetti inerenti i quadri clinici bisogna fare un distinguo. Nei cani di giovane età le parassitosi gastroenteriche rivestono un ruolo patogeno rilevante, soprattutto in regime di coinfezione con altri agenti infettivi.
Nei cani adulti invece i parassiti gastrointestinali non sono generalmente un fattore primario di patologia. Questo non significa che non possano giocare un ruolo rilevante come fattore copatogeno, soprattutto nei casi in cui il paziente sia sottoposto a eventi stressanti o debilitanti sia di natura fisiologica che patologica (gravidanza, malattie sistemiche concomitanti, terapie con immunosoppressori).
Per esempio la Tricuriasi è una parassitosi in grado di indurre segni clinici nei cani adulti e va quindi sempre presa in considerazione ed esclusa prima di eseguire procedure diagnostiche più costose ed invasive come l’endoscopia.
9 - La convivenza di più cani e gatti come contribuisce a variare la diffusione dei parassiti gastrointestinali e come influenza l’approccio del medico veterinario?
Non vi è dubbio che la presenza di numerosi conviventi modifichi ed aumenti la probabilità di diffusione di parassiti Gastrointestinali.
Questo appare ovvio nei confronti di parassiti a trasmissione diretta come Trichuris vulpis che trova la massima diffusione in comunità e canili o ambienti urbani frequentati da molti cani e per il quale si consigliano trattamenti di tutti i soggetti che convivano con un cane infestato e/o piani di chemioprofilassi periodica nei soggetti a rischio (canili, rifugi).
Ma lo stesso vale anche per i parassiti con in ciclo indiretto quale Dipylidium caninum. In caso di positività di un soggetto (cane o gatto) tutti i conviventi dovrebbero essere trattati periodicamente almeno fino a che il piano di eradicazione dell’ospite intermedio (pulce) nello stesso ambiente non abbia raggiunto un pieno risultato.
Fig. 3 - Capsula proligera di Dipylidium caninum
10 - Quando e come sospettare una parassitosi Gastrointestinale in un cane o in un gatto?
La parassitosi gastrointestinali dovrebbero ovviamente sempre sospettate in presenza di segni clinici gastro-enterici.
La presunzione di malattia parassitaria nel medico veterinario e anche nel proprietario è “storicamente” molto più elevata nei cuccioli, ma qualsiasi iter diagnostico anche nei soggetti adulti con diarrea acuta o cronica dovrebbe iniziare con accurato esame copro microscopico.
Come le patologie urinarie non possono prescindere da un esame chimico fisico delle urine è impensabile che una patologia gastroenterica non comprenda come primo step la ricerca di parassiti gastroenterici.
Tra i dati anamnestici che portano al sospetto di parassitosi ci sono il contatto/convivenza con altri animali o con ambienti frequentati da altri animali o anche solo il libero accesso all’ambiente esterno che nel cane è fisiologico ma che ha luogo anche solo sporadicamente in molti gatti considerati “indoor”.
Anche alterazioni non classicamente gastroenteriche quali quelle dell’emogramma (anemia microcitica ipocromica) pur in assenza di una chiara alterazione delle feci possono essere espressione di anemia da carenza di ferro per la presenza di parassiti ematofagi. Così come una condizione di iperoesinofilia devono essere indagate escludendo in primis la presenza di nematodi gastro intestinali.
In corso di diarrea cronica (anche del cane adulto) la presenza di inversione elettrolitica (riduzione del rapporto Na+/K+) impone di escludere le parassitosi del colon (Trichuris vulpis in primis ma anche Prototheca sp) spesso causa di quadri simil Addisoniani.
Indagini più specifiche che esulino dalla copromicroscopia (PCR, esame culturale) si rendono necessarie in caso di patologie come quelle indotte da Tritrichomonas foetus nel gatto in cui anche la partecipazione a mostre feline o la permanenza in pensioni, allevamenti sono fattori predisponenti dal punto di vista epidemiologico, quando uno o più soggetti presentino diarrea riferibile a colonpatia.
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