IL DOTTO ARTERIOSO PERVIO (PDA)

Il dotto arterioso è una struttura vascolare che mette in comunicazione la circolazione sistemica (aorta ascendente) con la circolazione polmonare (arteria polmonare) durante la vita fetale.

Subito dopo la nascita, mediante dei meccanismi che si instaurano nelle prime fasi di vita, il dotto arterioso si oblitera, trasformandosi in legamento arterioso (che è dunque presente nell’animale adulto). Si parla pertanto di dotto arterioso pervio (PDA) quando vi è la mancata obliterazione di tale struttura, con conseguente passaggio continuo di sangue dall’aorta all’arteria polmonare.

Questa patologia è più frequente nel cane, nel quale rappresenta anche la malattia cardiaca congenita (ovvero presente sin dalla nascita) più frequente, ma non raramente la si riscontra anche nel gatto.

Tra le razze canine maggiormente colpite sono annoverate il Pastore Tedesco, il Maltese, il Barboncino, il Terranova, il Border Collie.

I cani di sesso femminile risultano più predisposti di quelli di sesso maschile, mentre nel gatto non è stata dimostrata alcuna predisposizione di sesso. 

Sintomatologia 

La sintomatologia dei soggetti affetti da PDA varia in funzione delle dimensioni del dotto e dalla conseguente quota di sangue che lo attraversa.

Solitamente i cuccioli affetti da questa cardiopatia congenita rimangono più piccoli rispetto ai fratelli della stessa cucciolata e l’accrescimento risulta stentato, o comunque ridotto.

I cani con dotti di piccole dimensioni possono essere completamente asintomatici, e l’unica anomalia sarà il soffio (definito di tipo continuo) riscontrato alla visita del Medico Veterinario, altrimenti vengono riportati riluttanza all’attività fisica e scarsa tollerabilità della stessa.

Nei pazienti con dotti di dimensioni più ampie si possono manifestare sintomi relativi allo scompenso cardiaco già a partire dai primi mesi di vita, quindi il cane avrà un aumento della frequenza respiratoria (tachipnea), difficoltà respiratoria (dispnea) con respiro a bocca aperta ed una compartecipazione addominale importante; potrà comparire tosse, il paziente potrà tenere la testa allungata sul collo, in segno di fame d’aria, essere riluttante al coricarsi ed essere disappetente, fino ad anoressico completamente.

Se il PDA è di dimensioni tali da determinare un importante rimodellamento cardiaco, questa patologia può essere anche responsabile di morte se non trattato. 

Indagini diagnostiche necessarie per la diagnosi e stadiazione della patologia

Il sospetto della presenza di un PDA viene emesso dal Medico Veterinario dopo la visita clinica del paziente. 

All’auscultazione cardiaca del pet affetto infatti sarà presente e ben riconoscibile un soffio cardiaco con delle caratteristiche specifiche: un soffio continuo (indicativo del passaggio di sangue attraverso il dotto durante tutte le fasi del ciclo cardiaco) con massima intensità sotto l’ascella sinistra, esattamente dove si trova il focolaio di auscultazione del Dotto di Botallo, solitamente di alta intensità con la percezione di un fremito precordiale (sensazione di fruscio sotto le nostre mani poggiate lievemente a livello toracico nell’area di proiezione cardiaca).

Nelle fasi avanzate della cardiopatia si può percepire un ulteriore soffio nel focolaio mitralico, determinato dall’insufficienza mitralica funzionale instauratasi in seguito alla dilatazione cardiaca, nello specifico del ventricolo sinistro.

Un altro segno clinico caratteristico è il polso femorale martellante. 

Per formulare una diagnosi conclusiva è necessario eseguire un esame ecocardiografico, il quale fornisce non solo informazioni relative alle dimensioni del dotto, alle sue caratteristiche anatomiche e del flusso (direzione e velocità), permettendone una diagnosi di certezza escludendo le altre patologie congenite che possono dare rilievi clinici molto simili, ma fornisce anche informazioni sulle alterazioni determinate dal PDA, come la presenza e severità di rimodellamento cardiaco. 

I pazienti con dotto arterioso pervio (PDA) vengono inoltre sottoposti ad esame elettrocardiografico per indagare il ritmo cardiaco e studiarne eventuali alterazioni (la più frequente in questo caso è la fibrillazione atriale che si instaura solitamente nei soggetti con importanti rimodellamenti cardiaci).

L’esame radiografico del torace è un esame altrettanto importante che viene eseguito per valutare la cardiomegalia, la congestione vascolare e l’eventuale presenza di infiltrato polmonare; questo esame è di fondamentale importante in fase pre e post chirurgica.

Terapia del dotto arterioso pervio

I soggetti affetti da PDA con shunt sinistro-destro devono essere sottoposti alla chiusura del dotto, mediante metodica chirurgica od interventistica.

Queste procedure determinano la risoluzione del problema consentendo ai soggetti operati qualità ed aspettativa di vita. 

Il primo PDA è stato chiuso in medicina veterinaria attraverso metodo chirurgico nel 1968.

Ad oggi il Gold Standard è rappresentato dalla metodica interventistica, mentre l’approccio chirurgico, che consiste nella legatura del dotto pervio tramite toracotomia, è riservato a pazienti di dimensioni e peso ridotti (che quindi avranno un ridotto accesso vascolare per la metodica mininvasiva), a pazienti con dotti di grandi dimensioni (> 9mm) o nei rari casi in cui la morfologia del dotto si presenta tubulare (dotto tipo III). 

La metodica interventistica permette un approccio mini-invasivo, in cui l’accesso viene eseguito da un’arteria periferica (l’arteria femorale), attraverso cui si raggiungere il dotto con specifici cateteri atti al posizionamento del dispositivo per la chiusura del dotto.

Negli ultimi anni la chiusura del PDA viene effettuata utilizzando il dispositivo ACDO® (Amplatzer Canine Duct Occluder), una struttura progettata sulla base dell’anatomia del PDA canino; in alternativa vengono utilizzati i COIL, che sono delle spirali di metallo che, rilasciate all’interno del dotto, determinano un’embolizzazione controllata. Anche altri dispositivi vengono posizionati in casi più particolari.

La scelta del dispositivo più idoneo è correlata alla taglia del soggetto e alle dimensioni del dotto, misurate dapprima tramite l’ecocardiografia transtoracica (TTE) e successivamente con l’ecocardiografia transesofagea (TEE).

Nel caso quest’ultima non permetta la visualizzazione appropriata del dotto viene eseguita un’angiografia (iniezione di mezzo di contrasto).

Quando sottoporre il paziente a chiusura del PDA

Si vuole sottolineare quanto sia importante la celerità e la precocità con cui questo difetto venga corretto, difatti la chiusura precoce del dotto (entro l’anno di età) aumenta la possibilità di un rimodellamento inverso e dunque il ripristino di condizioni cardiache di normalità.

Altrettanto importante è sottolineare il fatto che, in accordo con le linee guida di medicina umana, non tutti i soggetti affetti da PDA devono essere sottoposti ad intervento di chiusura, difatti in assenza di alterazioni secondarie di morfologia e funziona cardiaca, con dotti di piccole dimensioni, si può decidere di monitorare il paziente e valutarne l’evoluzione. 

Discriminatoria e di fondamentale importanza sulla prognosi del paziente risulta dunque essere la valutazione cardiologica.

Una volta chiuso il dotto l’aspettativa di vita di questi soggetti può diventare pari a quella di un animale sano, a seconda del quadro clinico sviluppato dal paziente: soggetti che presentano alterazioni del ritmo cardiaco (fibrillazione atriale) avranno ovviamente una prognosi differente rispetto a quelli con debole/assente rimodellamento cardiaco secondario.

dotto arterioso pervio (PDA) inverso

In presenza di dotti di grandi dimensioni può verificarsi quella che viene definita “sindrome di Eisenmenger”, caratterizzata da un’inversione dello shunt (quindi il flusso ematico diventa destro-sinistro). In questi casi, nei primi mesi di vita del soggetto, le arteriole polmonari subiscono un rimodellamento tale da determinare ipertensione polmonare, portando quindi ad una condizione clinica differente da quanto descritto in precedenza.

In questi soggetti non è difatti presente il soffio cardiaco e si osserva frequentemente policitemia, indotta dalla scarsa perfusione polmonare.

La terapia in questi casi consiste nella somministrazione di antagonisti della fosfodiesterasi (PDE) per ridurre l’ipertensione polmonare.

La prognosi è peggiore rispetto a quella dei soggetti con shunt sinistro-destro in quanto non è possibile trattare in modo definitivo la causa principale, tuttavia se si riesce a ridurre le pressioni tanto da invertire ulteriormente lo shunt, può diventare possibile la chiusura del difetto con miglioramento della prognosi stessa. 

In copertina - Scansione ecografica transtoracica parasternale destra ottimizzata per il dotto arterioso: lo studio color Doppler identifica il flusso che attraversa il dotto come jet sinistro-destro e rappresentato nell’immagine ecografica come mosaico di colori.